陶国康主任(上海市徐汇区中心医院放射科)：首次胸平片摄于1998年6月(图1)，从X线片看，患者健康状况良好，肌肉肥厚，二侧胸廓对称，气管居中，右肺清晰，右肺门未见扩大，膈平正，心膈及肋膈角锐利。左肺上野清晰，左下肺野肺纹理较粗，但无片状炎症。左肺主动脉下心腰处有肿块，密度不均匀，心腰仍隐约可见，肿块似数块融合而成，左肋隔角不及右侧清晰。左侧位片(图2)在隆凸处气管前缘有大块异影，气管上端清晰可见，下端似有被压现象。二横膈平正，前后膈角尚属尖锐。CT(图3)肺窗片示二侧均有片状模糊阴影，以左侧为严重，右中外侧带还可见一小结节，纵隔窗片(图4)示隆突下、主动脉窗、主动脉旁各层均见纵隔淋巴结肿大，但支气管均见畅通，还可见积液现象。抗癌化疗以后(图5)示左肺门肿块缩小，右下肺纹理清晰，左肋膈角光锐，第三疗程抗癌化疗后胸片(图6)示：肺门处肿块缩小，较前片更为好转。CT(图7、图8)系与图6同时，左下有可疑肿块，纵隔窗有肿大淋巴结，但较前缩小，多层扫描片均可见肿大淋巴结，胸水已消失，支气管畅通，但左支似有部分变窗现象。总的看来抗癌化疗有一些疗效。
图1 右肺正常，左下肺野纹理较粗，左肺主动脉下心腰处有肿块，密度不均匀，心腰隐约可见，肿块似数块融合而成。右肋隔角不及右侧清晰。
图2 右侧位于在隆凸处气管前缘有大块异影，气管上端清晰可见，下端似有被压现象。
图3 （CT肺窗）双侧均有片状模糊阴影，左侧尤显著，右中外侧带还可见一小结节。
图4 （CT纵隔窗）隆突下、主动脉窗、主动脉旁各层均可见纵隔淋巴结肿大，但支气管均见畅通，还可见积液现象。
图5 抗癌化疗后，左肺门肿块缩小，左下肺纹理清晰，左肋膈角锐利。
图6 抗癌化疗第三疗程结束后，肺门肿块继续缩小，较图
) 更为好转。
图7、图8 （与图6同时拍摄）肺窗示左下有可疑肿块，纵隔窗有肿大淋巴结，但较前缩小，胸水已消失，支气管畅通，但左支似有部分变窄现象。
彭丽芳主任(上海市肺科医院肺内科)：病人为女性，48岁，近于癌症好发年龄。主诉为背痛及胸闷，除行动后有气促现象外无其他呼吸道症状。血GOT和GPT略升高，与肺部疾病无多大关联，可能系药物所引起的肝损。与肺部疾病有关的仅为左肺部呼吸音较右侧为低，纤支镜检左侧支气管粘膜粗糙但活检及毛刷均未获得可供诊断的依据。胸部X线片及CT片显示左下肺、纵膈内都有病变。左下有胸水，胸水系血性但未找到癌细胞。从这些病史综合来看，均不能相互关联，在临床上这种情况并不多见。目前看来原发病还在肺内，因为X线有肺部阳性征象而春他检查如腹部B超、骨ECT等均为阴性。首先考虑为恶性淋巴瘤，虽恶性淋巴瘤常可见于双侧肺门淋巴结，但往往一侧比较明显，此病例的左侧肺门淋巴结明显增大，CT片示支气管旁淋巴结多处肿大。淋巴瘤可以出现血性胸水，同时抗癌化疗疗效很好，但恶性淋巴瘤支气管镜检查支气管粘模应正常，不可能粗糙，最多为支气管有轻度外压性狭窄现象。左下肺可能系阴塞性炎症，但无发热咳嗽。结节病可致肺门淋巴结肿大，并延及部分肺野，可以无明显症状，但未见有发生胸水者，在不用激素情况下，单用抗癌化疗而好转者恐不可能。第三是否为中央型肺癌有纵隔淋巴结转移，但纤支镜检查支气管无阴塞。第四是否为结核性淋巴结肿大及支气管内膜结核，若为结核性抗癌化疗后不会好转，内膜结核多有刺激性咳嗽、痰血，纤支镜检应有结核阳性病变可见，PPD110000阴性，亦难解释。综合以上，考虑此病例为恶性淋巴瘤。
李镇中主任(上海市香山中医院)：从X线片及CT片所示，揭示肺癌可能性大，因双侧肺门淋巴结肿大及左肺下叶斑片浸润病灶，CT扫描可见隆凸下、主动脉窗及弓旁多组纵隔淋巴结肿大，左支气管及叶支气管向心性狭窄，又有胸膜转移性胸水，特别是小细胞癌往往沿支气管粘膜下浸润生长可表现为管腔向心性狭窄而支气管镜检未能见及新生物，左肺下叶斑片状阴影可能为阻塞性炎症，抗癌化疗效果良好，提示小细胞癌的化疗敏感性，但难以支持的是无呼吸道症状，纤支镜检查左侧支气管病变太广泛。同意淋巴瘤的可能性，但也有下列表现不相符：(1)淋巴瘤纵隔淋巴结肿大引起支气管狭窄应为外压性狭窄，本例表现为管腔内广泛性狭窄及粘膜粗糙；(2)临床无特征性表现。
再者，有无结节病可能?结节病临床上可无症状或轻微症状而胸部X线表现明显，也可不治自愈，本例肺内已有病变应属于Ⅱ期，纵隔淋巴结不应如此明显，同时未见结节病有发生胸水，特别是血性胸水者。
结核病亦难以符合：(1)无全身中毒症状及呼吸道症状；(2)支气管镜检查未见粘膜充血，糜烂或坏死肉芽肿；(3)未经抗痨治疗反经抗癌化疗后纵隔淋巴结明显缩小、左肺下叶浸润病灶及胸水吸收难以解释。
徐建勋主任(徐汇区中心医院胸外科)：由于诊断难以明确，抗癌化疗后有明显好转，左支气管又有广泛性狭窄，纵隔淋巴结仍广泛存在，故于1998年10月6日行剖胸探查术。在静脉复合麻醉双腔支气管插管下进行，开胸后胸腔内无渗液，左肺下叶与后胸壁、隔肌有膜状粘连，左肺门、主肺动脉窗、升主动脉旁和隆凸下均有1cm～3.5cm直径的淋巴结，部分融合成块状，质偏硬。左主支气管壁明显增厚、僵直，左肺下叶背段实变呈紫色，并可扪及直径2mm左右结节灶，质偏硬，上叶、下叶基底段也均可扪及散在的绿豆大小结节。由于病灶广泛，乃作左全肺切除术和纵隔淋巴结清扫术。病理诊断：左肺下叶典型结核伴肺内多处结核结节；支气管内膜结核；肺门、主动脉窗及主动脉淋巴结均系结核性并干酷坏死。术后即予以积极抗结核治疗，恢复良好，随访至今一切正常。背部疼痛、胸闷等症状在手术后已完全消失。
陈恒主任(上海市肺科医院内科)：肺部疾病种类很多，既有肺野本身的疾病，又有全身性疾病的肺部表现，其症状有共性，但亦有特异性，所以肺部疾病的诊断并不太容易。结核病是肺部疾病中最常见疾病之一，通过目前先进的诊断方法如痰检、纤维支气管镜的直窥、活检、冲洗液检查，各种方式的X线检查包括CT及MRI，诊断大多可以明确，但在临床上过诊、漏诊仍时有发现，特别是那些不典型的病例(症状不典型，发生部位不典型，甚至于有一定结核中毒性症状及肺部症状而胸平片及侧位片等未能发现病变，可是在CT片上且明显地显示出来等等)近几年亦时有发现，延误了确诊和治疗时间。本例更为特异，既无肺部症状又无肺野X线特片，结核菌素试验(仅做了110000)又是阴性，再加上血性胸水、抗癌化疗有效的误导使诊断更为困难。此种病例虽属罕见，但提示临床医师要想互结核病在目前仍然是肺部疾病的常见病和多发病，在很多方面均不能符合时，应考虑到结核病的可能。通过剖胸探查及全肺切除后病理证实其为结核性后，此病例完全可以用结核来解释。患者为农民，素来健康，机体抵抗力较强，故患结核时虽有些症状亦不在意，在结核发生后病变逐渐自行修补和愈合致支气管粘膜增厚粗糙。肺部病变及纵隔淋巴结肿大系血行播散或淋巴播散所致并发生胸水。胸水发生时，估计量甚少，血性胸水可能系创伤性。总之，此例结核病的发生已不在短期内，初期肯定有症状而疏忽所致，从流行病学讲结核病约1/4病例也可以自愈。
关于抗癌化疗是否对结核病有效问题，有待于研究。曾见二例肺结核误诊为肺癌，一例予以肺介入抗癌化疗疗法，一例进行规范化抗癌治疗，在化疗后，肺部病变均急骤恶化并出现空洞，痰抗酸杆菌(+++)，说明抗癌化疗可使结核病灶恶化，而此例在抗癌化疗后，淋巴结反而缩小，胸水吸收，左肺下部病变亦好转则难以解释，追问其化疗用药亦为大剂量规范化治疗。关于此病例是否有抗癌化疗的适应症问题，若以当时诊断为“恶性淋巴瘤”而论，可列为适应症，若抗癌化疗作为“诊断性治疗”也不能认为是差错事故，幸适时进行剖胸探查明确诊断，若再作抗癌化疗，纵隔淋巴结急骤干酷液化溃破引起纵隔或胸腔脓胸，其后果则难以设想。在临床上若再遇到此类“难以诊断”病例，抗癌化疗应慎之又慎。
(陈恒，王云龙 整理)
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