肖和平　何国钧

　　自1987年在海南召开的全国非典型抗酸菌病研讨会制定了非典型分支杆菌诊断标准^［1］以来，已有12年之久。随后，1993年在黄山市召开的非典型抗酸菌会议上正式将其定名为非结核分支杆菌(non-tuberculous mycobacterium, NTM)，与国际命名相一致。关于NTM病的研究取得了一定的进展，并产生了一些新的认识^［2-5］。近年来，国外NTM病的疫情呈现上升趋势，日本NTM病的患病率由1971年的0.82/10万上升到1997年的3.52/10万，是25年前的3.8 倍^［6］。美国的研究表明HIV阳性者是感染NTM的高危人群，尤以鸟分支杆菌为甚，其感染所占比例可高达95%以上^［7］。对于我国而言，艾滋病已不再遥远^［8］。为适应新形势的需要，我们愿就NTM病诊断方案的修订讨论如下。

　　1. NTM指结核分支杆菌菌群和麻风分支杆菌以外的所有其它分支杆菌。
　　2. NTM感染（infection of non-tuberculous mycobacterium, INTM）：感染了NTM，但未发病。
　　3. NTM病（disease of non-tuberculous mycobacterium, DNTM）：感染了NTM，并引起相关组织、脏器的病变。

　　关于NTM的分类有多种^［9，10］，多数学者倾向于Runyon分类。
　　1.Runyon分类：Ⅰ群——光产色NTM，代表菌种：堪萨斯分支杆菌，猿猴分支杆菌，海分支杆菌。Ⅱ群——暗产色NTM，代表菌种：瘰疬分支杆菌，戈登分支杆菌，蟾蜍分支杆菌，苏加分支杆菌。Ⅲ群——不产色NTM，代表菌种：鸟-胞内分支杆菌复合体，玛尔摩分支杆菌，溃疡分支杆菌，土地分支杆菌，嗜血分支杆菌。Ⅳ群——快速生长NTM，代表菌种：偶然分支杆菌，龟分支杆菌，脓肿分支杆菌，耻垢分支杆菌。
　　以上是Runyon于1959年根据NTM的产色、生长速度和细胞化学反应等主要特征提出的分类，其缺点在于：①未考虑致病性的问题；②系统上较相近的鸟分支杆菌、胞内分支杆菌、瘰疬分支杆菌却被划归不同类群；③同一类的异质性也影响到该分类系统鉴定的正确性。
　　2.Wayne分类（NTM复合菌群分类法）：1982年Wayne根据NTM对人和动物的致病性以及生物学特征提出了NTM复合菌群分类法：（1）鸟-胞内分支杆菌复合群：鸟-胞内分支杆菌，瘰疬分支杆菌，副结核分支杆菌；（2）戈登分支杆菌复合群：戈登分支杆菌，亚洲分支杆菌，苏加分支杆菌；（3）堪萨斯分支杆菌复合群：堪萨斯分支杆菌，胃分支杆菌； （4）地分支杆菌复合群：地分支杆菌，不产色分支杆菌，次要分支杆菌；（5）偶然分支杆菌复合群：偶然分支杆菌，脓肿分支杆菌，龟分支杆菌。
　　此法的优点是：简化了鉴定程序，缩短了鉴定时间，而且实用。
　　3.数值分类技术——语义学分析：国际分支杆菌分类学工作组(IWGMT)根据NTM的培养和生化试验结果在不同程度上的相似水平对分支杆菌进行分组，构成树谱状。近年来，IWGMT在数值分类技术的基础上，对分支杆菌进行了新的研究——语义学分析，即细胞大分子如蛋白质、RNA、DNA的分析。此法包括核苷酸测序、亲和结合技术（包括全DNA-DNA杂交、探针杂交、抗体杂交）评价语义相关水平。用树状谱表示菌种关系一目了然。目前构建树状谱使用核糖体RNA(16s RNA)，显示所有分支杆菌菌间相互密切关联，而和其他菌属则有距离。研究结果表明，在表型、化学分类组和语义分析鉴定的分支杆菌组间有很好的一致性。
　　4.伯杰细菌鉴定手册分类法：（1）快生长群：在固体培养基上生长不到7 d可见菌落；（2）慢生长群：在固体培养基上生长超过7 d方见菌落。
　　5.临床分类法：按NTM引起人疾病的临床类型分类。
　　实质上是一种以部位命名的分类方法，更为方便、实用，如NTM肺病、NTM淋巴结炎、NTM皮肤病，以此类推。当病变呈播散性、侵及多脏器时，即为播散型NTM病。考虑到治疗上的因素，有条件进行菌种鉴定的地方可以在此基础上加菌种名，如鸟-胞内分支杆菌复合体肺病，以此类推。
　　在临床分类中，有不少学者针对NTM肺病的X线表现提出了NTM肺病的X线分型^［11］，现举例如下：Ⅰ型：初染原发型（纤维型和胸膜肥厚型）；Ⅱ型：胸膜下空洞型（薄壁空洞型和厚壁空洞型）；Ⅲ型：肺野病变型（空洞型、浸润型、纤维型、结节型和支气管囊肿型）；Ⅳ型：支气管胸膜瘘型。
　　我院报道的NTM肺病居全国之冠，这些病例的X线表现正在进一步的整理之中，其结果将对我国NTM肺病的X线分型具有一定的参考价值。

　　NTM主要侵犯肺部，不同菌种的侵犯部位趋向性不尽相同^［11］。
　　1.引起肺部病变的菌种：主要菌种：有鸟-胞内分支杆菌复合体，堪萨斯分支杆菌，脓肿分支杆菌，蟾蜍分支杆菌。次要菌种：猿猴分支杆菌，苏加分支杆菌，玛尔摩分支杆菌，偶然分支杆菌，龟分支杆菌。
　　2.引起淋巴结炎症的菌种：主要菌种：鸟-胞内分支杆菌复合体，瘰疬分支杆菌。次要菌种：偶然分支杆菌，龟分支杆菌，脓肿分支杆菌，堪萨斯分支杆菌。
　　3.引起皮肤病变的菌种：主要菌种：海分支杆菌，偶然分支杆菌，龟分支杆菌，脓肿分支杆菌，溃疡分支杆菌。次要菌种：鸟-胞内分支杆菌，堪萨斯分支杆菌，土地分支杆菌，耻垢分支杆菌，嗜血分支杆菌。
　　4.引起播散性病变的菌种：主要菌种：鸟-胞内分支杆菌复合体，堪萨斯分支杆菌，龟分支杆菌，脓肿分支杆菌，嗜血分支杆菌。次要菌种：偶然分支杆菌，蟾蜍分支杆菌。
　　值得注意的是，海分支杆菌、偶然分支杆菌和龟分支杆菌还趋向侵犯医源性创伤部位，在院内感染占有一席之地。

　　1. NTM肺病：为类似肺结核的慢性肺部疾病。临床可见常规X线发现的肺部少量病灶的无症状者，及已有空洞的突然咯血患者。胸片显示炎性病灶及单发或多发薄壁空洞，纤维硬结灶、结核球状及胸膜渗出相对少见。病变多累及上叶肺尖和前段。
　　2. NTM淋巴结炎：多见于儿童颈淋巴结炎，也有成人病例的报道。耳部、腹股沟、腋下淋巴结也可受累。多为单侧无痛性粗糙的淋巴结肿大，常有窦道形成。
　　3. NTM皮肤病：NTM可引起皮肤组织感染。局部脓肿多由偶然、龟分支杆菌引起。海分支杆菌可引起游泳池肉芽肿和类孢子丝菌病。溃疡分支杆菌可引起Bairnsdale溃疡（在澳大利亚称Searl病，在乌干达称Buruli溃疡）。堪萨斯、苏加、嗜血分支杆菌可引起皮肤播散性和多中心结节病灶。
　　4. NTM骨病：可由堪萨斯分支杆菌、鸟-胞内分支杆菌复合体引起滑膜、滑囊、腱鞘、关节、手深部、腰椎感染和骨髓炎；由土地分支杆菌引起滑膜炎和骨髓炎；由次要分支杆菌引起化脓性关节炎；由偶然、龟分支杆菌引起牙感染。
　　5.播散型NTM病：可表现为播散性骨疾病、肝病、心内膜炎、心包炎及脑膜炎等。
　　6.其他NTM病：如鸟-胞内分支杆菌复合体引起泌尿生殖系感染、偶然分支杆菌引起眼部感染等。

　　1. NTM感染：人体感染NTM后只有极少数人发病，全国感染NTM者估计在1亿以上，而目前国内文献报道的患者数仅百余例^［2］，不能代表全貌，但感染NTM而不发病的现象大量存在也是客观事实^［12］。
　　故同时具备以下两项条件者可诊断为NTM感染。(1) NTM皮肤试验阳性（如NTM致敏素反应硬结平均直径较结核菌素大5 mm）。(2)缺乏组织、器官受到NTM侵犯的依据。
　　由于我国还没有正式生产NTM皮试抗原剂（如PPD-A 、PPD-B、 PPD-G、 PPD-Y等）的工厂，要想开展这项工作尚存在一定难度。
　　2. NTM病可疑者^［1］：重点是那些经正规抗结核治疗无效的结核患者。(1)标本分支杆菌培养阳性，但其菌落状态和生长情况与结核分支杆菌有异。(2)初治患者首次分离出的分支杆菌对抗结核药物耐药。(3)痰中发现抗酸杆菌而临床表现与肺结核不相符者。(4)痰液荧光显微镜检查发现形体异常的分支杆菌。(4)经支气管卫生净化处理后痰分支杆菌不能阴转者。(5)接受正规抗结核治疗的新发现肺结核患者，疗程完成后仍反复排菌。(6)已诊断为肺结核的患者应用各种抗结核药物治疗无进步，痰菌仍呈阳性者。(7)有免疫缺陷，并已除外肺结核等其它肺疾患者。(8)医源性或非医源性软组织损伤或外科术后伤口长期不愈找不到原因者。具备以上条件之一，即为NTM病可疑者。
　　3.NTM肺病^［1,7,10］ ：（1）伴有空洞的浸润性肺病：≥2次痰标本(或痰和支气管灌洗液)抗酸杆菌涂片阳性，和(或)NTM培养中至高度生长；排除其他可引起同样肺部病变的疾病(结核病，霉菌病等)。（2）无空洞的浸润性肺病：≥2次痰标本(或痰和支气管灌洗液)抗酸杆菌涂片阳性，和(或)NTM培养中至高度生长；如检测到堪萨斯分支杆菌或鸟-胞内分支杆菌复合体，用支气管卫生净化处理或使用抗分支杆菌药物治疗2周痰培养不能阴转（只进行了该二菌种的研究，可能其他NTM菌种也适用此法）；排除其他可引起同样肺部病变的疾病。（3）有空洞或无空洞的肺病：其痰和支气管灌洗液检查结果无诊断意义而又不能排除其他疾病时，经支气管或开胸肺活检发现NTM并显示分支杆菌病的组织病理学特征(肉芽肿炎症)。经支气管或开胸肺活检没有发现NTM，但显示分支杆菌的组织病理学特征时，在排除其他疾病的基础上，结合临床表现，谨慎作出诊断。
　　4.肺外NTM病：病变部位组织活检，发现NTM并显示分支杆菌病的组织病理学特征；病变部位组织活检未发现NTM，但显示分支杆菌病的组织病理学特征，在排除其他疾病的基础上，结合临床表现，谨慎作出诊断。

　　1. NTM病诊断方案至少要包括病因、感染、发病这三大基本内容。
　　2. NTM病诊断的基本步骤首先是及时发现可疑者，再通过有效的鉴定手段明确诊断患者系感染者还是患病者。
　　3. 诊断标准设置为三块，即可疑NTM病诊断标准、NTM感染诊断标准和NTM病诊断标准。
　　4. 细菌学、病理学和放射学检查是主要的鉴定手段，其中以细菌学鉴定尤为关键，但都要结合临床。
　　5. NTM病诊断方案应具有科学性、可行性、实用性和易操作性，并与国际接轨、符合我国国情。
　　以上仅是我们在我国1987年制订的《非典型分支杆菌肺病诊断试行标准》的基础上在诊断方面的扩展，并结合目前国际应用诊断的标准作修订刍议，还很不成熟，只是期望能为日后《非结核分支杆菌病诊断和处理指南》的出台贡献管见，并求教于同道。

(本文编辑：汪谋岳)

作者单位：肖和平(200433 上海市肺科医院，上海医科大学呼吸病研究所二部)
何国钧(200433 上海市肺科医院，上海医科大学呼吸病研究所二部)

参考文献

　1，中华医学会结核病科学会. 非典型分支杆菌肺病诊断试行标准. 中华结核和呼吸杂志，1988，11：41.
　2，关子安，主编. 非典型分支杆菌的基础与临床. 天津：科学技术出版社，1989. 76-100.
　3，张立兴. 自动快速检测结核菌及其它分支杆菌Bactec法的研究和应用. 中国防痨杂志，1991，13：15.
　4，潘毓萱，王苏民，田欣欣，等. 人型结核杆菌、胞内分支杆菌全染色体探针的研究. 中华结核和呼吸杂志，1992，15:36-37.
　5，明安宇. 非典型分支杆菌肺病. 见：彭卫生，王英年，肖成志，主编. 新编结核病学. 北京：中国医药科技出版社，1994. 322-328.
　6，Sakatani M. Nontuberculous mycobacteriosis：the present status of epidemiology and clinical studies. Kekkaku，1999, 74: 377-384.
　7，American Thoracic Society. Diagnosis and treatment of disease caused by nontuberculous mycobacteria. Am J Respir Crit Care Med，1997,156 Suppl:S1-S25.
　8，Mukund Uplekar. 结核病临床手册. 肖和平，张祖容，章俊，等译. 上海：复旦大学出版社，1999. 50-54.
　9，Preheim LC. Other mycobacteriosis. In： Bennett JC, Plum F. Eds. Cecil textbook of medicine. 20th ed. Philadelphia: Saunders, 1996. 1690-1691.
10，何国钧，潘. 非结核分支杆菌病. 中华结核和呼吸杂志, 1998, 21:131-134.
11，张敦熔.非结核分支杆菌肺病. 见：施毅，宋勇，主编. 现代肺部感染学. 北京：人民军医出版社，1996.263-271.
12，肖和平，主编. 结核病手册. 北京：民族出版社，1991. 100-103.